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Notificação Individual


Identificação do Agravo
Data da Notificação:   25-06-2018

1 - Caso
2 - Óbito
3 - Agravo
4 - Data primeiros sintomas
Suspeito Confirmado
Sim        Não
*
Dados do Paciente

5 - Nome do Paciente
6 - Sexo
7 - Data nascimento
8 - Idade
9 - Nome da Mãe
10 - Telefone p/contato
11 - Município de Residência
12 - Endereço completo
13 - Bairro
14 - Ponto de referência
*
Feminino        Masculino        Ignorado
dias        meses        anos
Ex: (XX) XXXX-XXXX
*
Importante o preenchimento do Endereço para fins de vigilância epidemiológica
Dados do Notificante

15 - Tipo de notificante
16 - Município de Notificação
17 - Local de Atendimento
18 - Descrição do local
de atendimento ou local onde
se encontra o paciente
19 - Nome do Notificante
20 - Telefone p/contato
21 - E-mail
22 - Observações
 
*
*
*
*
Ex: (XX) XXXX-XXXX
*
*dados obrigatórios
  

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