Notificação Individual

Identificação do Agravo

Data da Notificação: 19-04-2024

1 - Caso

2 - Óbito

3 - Agravo *

4 - Data primeiros sintomas *

4.1 - Quais sintomas? *

Suspeito Confirmado

Sim Não

Dados do Paciente

5 - Nome do Paciente *

6 - Sexo

7 - Data nascimento *

8 - Idade

9 - Nome da Mãe *

10 - Telefone p/contato

11 - Município de Residência *

12 - Endereço completo *

13 - Bairro *

14 - Ponto de referência

Feminino Masculino Ignorado

dias meses anos

Ex: (XX) XXXX-XXXX

Importante o preenchimento do Endereço para fins de vigilância epidemiológica

Dados do Notificante

15 - Tipo de notificante *

16 - Município de Notificação *

17 - Local de Atendimento *

18 - Descrição do local
de atendimento ou local onde
se encontra o paciente

19 - Nome do Notificante *

20 - Telefone de contato do
Notificante *

21 - E-mail *

22 - Observações: *

Relacionar os principais exames
laboratoriais; Comorbidades;
Tratamento proposto;
Encaminhamentos

Ex: (XX) XXXX-XXXX

*dados obrigatórios