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Notificação Individual


Identificação do Agravo
Data da Notificação:   05-10-2022

1 - Caso
2 - Óbito
3 - Agravo *
4 - Data primeiros sintomas *
4.1 - Quais sintomas? *
Suspeito Confirmado
Sim        Não
Dados do Paciente

5 - Nome do Paciente *
6 - Sexo
7 - Data nascimento *
8 - Idade
9 - Nome da Mãe *
10 - Telefone p/contato
11 - Município de Residência *
12 - Endereço completo *
13 - Bairro *
14 - Ponto de referência
Feminino        Masculino        Ignorado
dias        meses        anos
Ex: (XX) XXXX-XXXX
Importante o preenchimento do Endereço para fins de vigilância epidemiológica
Dados do Notificante

15 - Tipo de notificante *
16 - Município de Notificação *
17 - Local de Atendimento *
18 - Descrição do local
de atendimento ou local onde
se encontra o paciente
19 - Nome do Notificante *
20 - Telefone de contato do
Notificante *
21 - E-mail *
22 - Observações: *
Relacionar os principais exames
laboratoriais; Comorbidades;
Tratamento proposto;
Encaminhamentos
 
Ex: (XX) XXXX-XXXX
*dados obrigatórios
  

foto rodap